Опасности, возникающие при раке головки поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы

Опасности, возникающие при раке головки поджелудочной железы

Цели лечения: удаление опухоли поджелудочной железы или уменьшение опухолевой массы, устранение механической желтухи.

Тактика лечения

Алгоритмы лечения – Стадии 0, І , ІІ, III:

– Стандарт

– ГПДР

– Субтотальная резекция ПЖ.

– Панкреатэктомия

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция регионарных лимфоузлов. Стадии заболевания Т2-3 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

Стадия ІV:

– Паллиативная операция при наличии осложнений (механическая желтуха).

– Самостоятельные курсы полихимиотерапии

Рецидив. Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Немедикаментозное лечение: режим II, диета №5п.

Медикаментозное лечение

Общепризнанным стандартом химиотерапевтического лечения больных раком поджелудочной железы в настоящее время является монотерапия гемзаром. Попытки усиления данной схемы другими препаратами (фторурацил, производными платины, таксаны) к настоящему времени успехом не увенчались.

Наиболее распространенные схемы химиотерапии

Монохимиотерапия:

1. Гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, в течение 100 мин.; 10 мг/м2/мин.; 1, 8, 15 дни каждые 28 дней или гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 7 недель, с последующим недельным перерывом, следующий курс – гемцитабин – 1000 мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 3 недель с последующим недельным перерывом. Повторять 3-х недельный курс каждые 28 дней.

2. Капецитабин 1250 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни. Доза может быть снижена до 850-1000 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни для уменьшения риска токсичности без уменьшения клинической эффективности. Повторять каждый 21-й день.

3. Фторурацил 500 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й день, каждые 28 дней.

4. Эрлотиниб 100 мг, внутрь, ежедневно до прогрессирования.

Комбинированная химиотерапия:

1. Фторурацил 425 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й день и далее. Кальция фолинат 20 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й день. Повторять каждые 4 недели.

2. Гемцитабин 1000 мг/м2; 1, 8, 15, 22 дни. Кальция фолинат 200 мг/м2, в/в; 1, 8, 15, 22 дни. Фторурацил 750 мг/м2, в/в; 1, 8, 15, 22 дни. Повторять каждые 6 нед.

3. GEM-CAP:

– гемцитабин 1000 мг/м2, в/в; 1, 8, 15 дни;

– капецитабин 880 мг/м2, внутрь, 2 раза в день, с 1-го по 21-й дни.

Повторять каждые 28 дней.

4. GTX:

– гемцитабин 750 мг/м2, в/в, в течение 75 мин., на 4-й и 11-й дни;

– доцетаксел 30 мг/м2, в/в, на 4-й и 11-й дни;

– капецитабин 1000-1500 мг/м2, внутрь, 2 раза в день, с 1-го по 14-й день.

Повторять каждые 3 недели.

5. GEMOX:

– гемцитабин 1500 мг/м2, в/в, 1-й и 8-й дни;

– оксалиплатин 85 мг/м2, в/в, 1-й и 8-й дни.

Каждые 4 недели.

Или:

– гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, в течение 100 мин., 10 мг/м2/мин., 1-й день;

– оксалиплатин 100 мг/м2, в течение 2 часов, 2-й день.

Повторять цикл каждые 2 недели.

6. GP:

– гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, 1-й и 8-й дни;

– цисплатин 25 мг/м2, в/в, 1-й и 8-й дни.

Каждые 2 нед.

7. GF:

– гемцитабин 1000 мг/м2, в/в; 1, 8, 15 дни;

– фторурацил 400 мг/м2, в/в, струйно, затем – 600 мг/м2, 22-часовая инфузия, 1-й и 2-й дни.

Каждые 28 дней.

8. DG:

– доцетаксел 35 мг/м2, в/в; 1, 8, 15 дни;

– гемцитабин 1000 мг/м2; 1, 8, 15 дни.

Каждые 28 дней.

9. Гемцитабин + эрлотиниб: гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 7 недель, с последующим недельным перерывом, следующие курсы 1000 мг/м2, еженедельно, в течение 3 недель, с последующим недельным перерывом. Эрлотиниб 100 мг, внутрь, ежедневно до прогрессирования. Повторять 3-х недельный курс каждые 28 дней.

Химиолучевая терапия

Фторурацил + лучевая терапия (GITSG режим): фторурацил 500 мг/м2/день, в/в, с 1-го по 3-й дни и с 29-го по 31-й дни, далее – еженедельно, начиная с 71 дня.

Лучевая терапия общая доза 40 Гр.

Химиотерапии и лучевая терапия проводится конкурентно.

Другие виды лечения

Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 1,8-2,0-2,5 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 40-60 Гр непрерывным или расщепленным курсом.

Лучевая терапия назначается в послеоперационном режиме, в плане предоперационного или самостоятельного воздействия в сочетании с химиотерапией. Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Хирургическое вмешательство

Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса.

Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний к операции.

Хирургическое лечение. Основными видами хирургических операций являются:

1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple).

2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия.

3. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы.

4. Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия).

5. Криодеструкция опухоли тела и хвоста поджелудочной железы.

Стандартная ГПДР выполняется при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Резектабельность при протоковом раке головки поджелудочной железы составляет 5-20%, 3-летняя выживаемость достижима для отдельных больных, 5-летней выживаемости практически нет. Медиана – 7-10 мес. Резекция вовлеченного в опухоль сосуда незначительно увеличивает продолжительность жизни. причина неудовлетворительных отдаленных результатов обусловлена значительным распространением опухоли в момент лечения у подавляющего большинства больных.

Стандартная ГПДР, выполняемая по поводу протокового рака головки поджелудочной железы, является идеальной паллиативной операцией, так как характеризуется удовлетворительной переносимостью, в большинстве случаев предотвращает осложнения заболевания (рецидив механической желтухи, высокую кишечную непроходимость, кровотечение из распадающейся опухоли и др.), в значительной степени сокращает массу опухоли и таким образом создает предпосылки к дополнительному противоопухолевому лечению.

Расширенная ГПДР. Операция сопровождается более высоким уровнем осложнений по сравнению со стандартной ГПДР. У оперированных в объеме расширенной ГПДР диарея – наиболее частое осложнение послеоперационного периода. Отмечается у 88-92% больных. Носит секреторный характер, обусловлена денервацией кишечника. Начинается с 6-9 дня послеоперационного периода и может продолжаться несколько месяцев.

Расширенная ГПДР по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождается неудовлетворительной отдаленной выживаемостью: 3-летняя выживаемость незначительна, медиана продолжительности жизни после операции 9-10 мес., что объясняется распространенным характером заболевания в момент операции. У подавляющего большинства оперированных в отдаленные сроки развивается локорегионарный рецидив и метастазы в печени.

Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы выполняется по поводу протокового рака тела и хвоста ПЖ. При вовлечении в опухоль окружающих органов (желудок, надпочечник, почка, диафрагма, ободочная кишка, верхняя брыжеечная вена) последние мобилизуются в соответствии с этапами операции и подвергаются резекции или удалению. Резекция верхней брыжеечной вены требует соответствующей пластики. При инвазии артериальных сосудов (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, общая печеночная артерия) удаление опухоли носит симптоматический характер – отмечается стойкое купирование болевого синдрома, что делает операцию такого объема в принципе допустимой.

Левосторонняя резекция поджелудочной железы с перевязкой чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики сосудов также допустима, если кровь в печеночные артерии поступает по коллатералям между нижними панкреатодуоденальными и верхними панкреатодуоденальными артериями, что определяется до операции во время ангиографии.

Переносимость левосторонних резекций поджелудочной железы в настоящее время удовлетворительная: послеоперационные осложнения развиваются у 19-27% больных, летальность – менее 5%.

Наиболее часто осложнения и летальность отмечаются среди больных, перенесших комбинированные операции с резекцией прилежащих органов и сосудов.

Резектабельность при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы – 5-10%. При других микроскопических формах экзокринного рака (серозная или муцинозная цистаденокарцинома, внутрипротоковый папиллярно-муцинозный рак, сóлидная псевдопапиллярная карцинома и др.), эндокринных опухолях тела и хвоста поджелудочной железы резектабельность, равно как и отдаленные результаты, выше.

Почти у всех больных протоковой аденокарциномой тела и хвоста поджелудочной железы хирургическое удаление опухоли микроскопически нерадикально, так как опухоль диагностируют в запущенных стадиях. Это определяет неудовлетворительные результаты лечения: 1-летняя выживаемость – 8-10%, 2-летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни после операции не превышает 8 мес.

Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия). Выполняемая по поводу рака поджелудочной железы панкреатэктомия является не только более тяжело переносимой операцией для больного, но и технически не менее сложной, чем гастропанкреатодуоденальная резекция. Кажущееся преимущество перед ГПДР с точки зрения техники выполнения операции – отсутствие необходимости формировать панкреатикодигестивный анастомоз, перекрывается сложностями мобилизации удаляемого комплекса, из-за значительной местной распространенности опухоли.

Внеорганная инвазия опухоли на значительном протяжении очень часто исключает целесообразность операции. Учитывая плохие функциональные результаты операции и низкое качество, как правило, непродолжительной жизни больных протоковым раком поджелудочной железы, показания к ней должны быть особенно взвешенными.

Криодеструкция рака тела и хвоста поджелудочной железы применяется при распространении опухоли на крупные сосуды, отсутствии отдаленных метастазов и асцита.

Отдаленная выживаемость среди больных местнораспространенным протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы, перенесших криохирургический метод лечения: 1-летняя – 6%, 2-летней нет, медиана 6 мес.

Криохирургический метод лечения больных цистаденокарциномами поджелудочной железы или эндокринными опухолями сопровождается существенно лучшими отдаленными результатами.

У большинства криодеструкция опухоли обусловливает умеренно выраженный анальгезирующий эффект.

Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью поджелудочной железы или соответствующей ее части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).

Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения поджелудочной железы, определяемое микроскопически.

Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию поджелудочной железы, обходной холецистоеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, наружное желчеотводящее дренирование.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика: профилактика ожирения, соблюдение диеты, лечение хронического панкреатита.

Факторы риска: возраст, мужской пол, курение, ожирение, длительный хронический панкреатит, сахарный диабет I типа.

Дальнейшее ведение

Наблюдение, сроки и объем обследования

Наблюдение:

– первый год – 1 раз в 3 мес.;

– второй год – 1 раз в 6 мес.;

– в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Объем наблюдения:

– фиброгастроскопия;

– УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;

– рентгенологическое исследование легких;

– УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);

– общий анализ крови.

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе. Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/13587

Опасности, возникающие при раке головки поджелудочной железы

Опасности, возникающие при раке головки поджелудочной железы

Рак головки поджелудочной – это протекающая в агрессивной форме онкологическая патология, которая имеет неблагоприятный прогноз. Опухоль в этой области в большинстве случаев развивается из эпителиальной ткани органа. В Международной классификации болезней эта патология имеет код по МКБ 10 – С25.0.

Рак головки поджелудочной – это протекающая в агрессивной форме онкологическая патология, которая имеет неблагоприятный прогноз.

Стадии

По мере прогрессирования рак головки железы проходит 4 стадии развития. Каждая из них имеет свои особенности течения.

Первая

На 1 стадии онкологического процесса в головке поджелудочной железы образование достигает не более 2 см. В большинстве случаев никаких симптоматических проявлений развития патологии не наблюдается.

Вторая

На 2 стадии развития злокачественной опухоли в области головки железы появляются вторичные признаки. Новообразование может прорасти в желчные протоки или двенадцатиперстную кишку.

Третья

На этой стадии в онкологический процесс оказываются пораженными сосуды и нервные окончания. Новообразование, расположенное в головке железы, приобретает большие размеры. Развивается гиперплазия этого органа. Затронутыми оказываются и расположенные рядом органы, в т.ч. желудок и двенадцатиперстная кишка. Наблюдается увеличение лимфоузлов, в которых обнаруживаются метастазы.

Четвертая

Эта стадия рака головки железы считается безнадежной, т.к. метастазы обнаруживаются не только в близлежащих, но и отдаленных органах. Помимо проявлений, характерных для отказа железы, нарастают признаки общей интоксикации организма.

Эта стадия рака головки железы считается безнадежной, т.к. метастазы обнаруживаются не только в близлежащих, но и отдаленных органах.

Причины

Существует множество внешних и внутренних факторов, которые могут спровоцировать нарушения в структуре ДНК клеток поджелудочной и стать причиной развития злокачественного образования. Считается, что плацдармом для появления этого заболевания могут быть:

  • хронический или острый панкреатит;
  • сахарный диабет;
  • длительный стаж табакокурения;
  • ожирение;
  • болезнь Крона;
  • язвенный колит;
  • язва желудка;
  • хронические воспалительные заболевания полости рта;
  • пристрастие к жирной пище и продуктам, изобилующим вредными добавками;
  • онкология других органов;
  • гиподинамия;
  • склонность к аллергическим реакциям.

Способствовать развитию этого вида рака может генетическая предрасположенность. Люди, имеющие близких кровных родственников, страдающих раком головки поджелудочной, входят в особую группу риска его развития.

Симптомы

На 1 стадии патологического процесса какие-либо онкологии поджелудочной железы отсутствуют. По мере прогрессирования заболевания появляются следующие симптомы, указывающие на наличие поражения органа:

  • боли в животе;
  • отрыжка;
  • тошнота;
  • повышенная утомляемость;
  • потеря аппетита;
  • чувство тяжести после приема пищи;
  • похудение без видимых причин.

Постепенно увеличивающаяся опухоль оказывает компрессионное воздействие на окружающие ткани, что способствует появлению дополнительных признаков рака. Из-за застоя желчных кислот наблюдается развитие желтухи и возникновение кожного зуда.

Для прогрессирующей онкологии головки поджелудочной железы характерно изменение консистенции кала и мочи. Кал почти полностью обесцвечивается. Во время дефекации может отделяться пена и большое количество газа. Стул становится зловонным.

Моча приобретает коричневатый оттенок. У больных, по мере роста образования в поджелудочной железе, наблюдается появление непереносимости мяса и жирной пищи. На поздних стадиях проявления рака усугубляются. Может развиться кахексия, т.е. истощение, вызванное нарушением работы органов ЖКТ. Кроме того, наблюдается увеличение печени и нарастание признаков поражения других органов метастазами.

Методы диагностики

При подозрении на рак поджелудочной больному требуются консультации гастроэнтеролога, эндокринолога и онколога. В первую очередь назначаются анализы для определения:

  • онкомаркеров в крови;
  • уровня холестерина;
  • щелочной фосфатазы;
  • уровня гастрина и глюкагона;
  • панкреатической амилазы в крови и моче;
  • панкреатической эластазы в кале.

При постановки диагноза для определения разновидности опухоли выполняется биопсия. Полученные при этом исследовании образцы отправляются в лабораторию на гистологическое исследование.

Кроме этого, для выявления рака используется ряд инструментальных методов диагностики, в т.ч. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и лапароскопия. При постановки диагноза для определения разновидности опухоли выполняется биопсия. Полученные при этом исследовании образцы отправляются в лабораторию на гистологическое исследование.

Пальпация

При проведении первичного осмотра и пальпации живота врач может заподозрить злокачественное перерождение тканей поджелудочной железы, если определяется увеличение окружающих органов. Особенно этому подвержены желчный пузырь, печень и селезенка.

Если заболевание уже находится на 3 или 4 стадии развития, при пальпации может быть выявлен асцит.

Томография

Для обнаружения рака могут применяться магнитно-резонансная и компьютерная разновидности томографии. Каждый метод имеет свои преимущества. Компьютерная томография (КТ) позволяет исследовать ткани и органы и выявить новообразование. Этот метод исследования является безвредным.

МРТ поджелудочной железы – информативный и современный метод выявления патологических процессов, протекающих в этом органе и нарушающих его работу.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность получить точные данные не только о состоянии поджелудочной железы, но и печени, желчного пузыря и других органов брюшной полости.

Кроме того, это исследование помогает выявить очаги вторичных опухолей.

Лечебная тактика

После того как гастроэнтеролог онколог и эндокринолог проведут обследование пациента, ему может быть назначено адекватное лечение, которое для каждого больного подбирается индивидуально с учетом стадии запущенности процесса и общего состояния здоровья пациента.

Для повышения шансов больного назначается комбинация хирургических методов с лучевой и химиотерапией. Кроме того, при терапии рака поджелудочной применяется и таргетная терапия.

Для повышения шансов больного назначается комбинация хирургических методов с лучевой и химиотерапией.

Химиотерапия

Химиотерапия предполагает применение специальных препаратов, которые способны, если не уничтожить раковые клетки, то предотвратить их рост и развитие. Данные средства имеют и тяжелые побочные эффекты. Более легкие варианты химиотерапии при раке поджелудочной предполагают использование одного препарата. Эффективность такого метода достигает 15-30%.

Применение полихимиотерапии, т.е. сразу нескольких препаратов, хоть и повышает токсическую нагрузку на организм, но при этом дает положительный результат лишь в 40% случаев.

Лучевая

Облучение опухоли может проводиться как до, так и после оперативного вмешательства. Лучевая терапия до хирургического вмешательства позволяет уменьшить объемы образования.

При проведении облучения во время и после операции снижается риск рецидива в дальнейшем.

В неоперабельных случаях применение лучевой терапии позволяет облегчить состояние больного и продлить продолжительность его жизни.

Лучевая терапия до хирургического вмешательства позволяет уменьшить объемы образования.

Таргетная

Таргетная терапия предполагает использование препаратов, которые оказывают влияние только на раковые клетки. К препаратам такого типа, применяемым при раке поджелудочной железы, относится Эрлотиниб.

Народные средства

Различные народные средства можно использовать только в качестве дополнения к главным методам терапии и лишь после согласования с врачом. Для облегчения состояния врачи часто рекомендуют отвары следующих трав:

  • полевой хвощ;
  • золотой ус;
  • болотный айр.

Кроме того, при онкологии нередко рекомендуется пить общеукрепляющие травяные сборы, включающие календулу, ромашку, зверобой, шалфей и т.д.

Кроме того, при онкологии нередко рекомендуется пить общеукрепляющие травяные сборы, включающие календулу, ромашку, зверобой, шалфей и т.д.

Хирургическое вмешательство

В зависимости от локализации опухоли и ее размеров могут применяться следующие разновидности хирургических вмешательств:

  • полное удаление органа;
  • сегментарная резекция;
  • дистальная резекция.

В некоторых случая пациенту может быть сделана операция Уиппла, т.е. резекция с последующим восстановлением проходимости желчных протоков.

Если новообразование неоперабельное, целесообразно проведение эндоскопического стентирования для создания дополнительного прохода для оттока желчи.

Диета

Правильное питание позволяет больным легче перенести химиотерапию и быстрее оправиться после операции. Им рекомендуется употреблять нежирные кисломолочные продукты, легкие овощные и мясные блюда. Готовить продукты следует на пару с минимальным добавлением соли и специй.

Готовить продукты следует на пару с минимальным добавлением соли и специй.

Осложнения

Прогрессирование рака поджелудочной железы в большинстве случаев приводит к появлению ряда осложнений уже на 3 и 4 стадии онкопроцесса. Это заболевание может спровоцировать:

  • кишечные кровотечения;
  • асцит;
  • инфаркт легкого;
  • тромбоз глубоких вен;
  • инфаркт селезенки.

Кроме того, злокачественная опухоль, расположенная в головке железы, сопровождается появлением метастаз и механической желтухи.

Прогрессирование рака поджелудочной железы в большинстве случаев приводит к появлению осложнений в виде асцита.

Метастазы

При этом заболевании метастазы могут распространяться как через кровь, так и по лимфатической системе. Сначала ими поражаются лимфоузлы.

В дальнейшем в процессе метастазирования вторичные образования могут возникнуть в селезенке, печени, кишечнике и других органах, располагающихся в непосредственной близости от железы.

На последних стадиях онкопроцесса метастазы выявляются в легких и мозге.

Механическая желтуха

Механическая желтуха – это крайне распространенное осложнение рака железы. Данное состояние развивается, когда растущая опухоль передавливает желчные протоки. Ярким проявлениям механической желтухи является пожелтение слизистых оболочек и склер глаз.

Кожа приобретает коричневато-желтый оттенок.

Особенности у мужчин

У мужчин рак головки поджелудочной железы встречается чаще, чем у женщин. Пик заболеваемости приходится на 55-65 лет. Более частое обнаружение подобных новообразований у мужчин связано с тем, что они чаще ведут нездоровый образ жизни. Работа на вредных производствах, злоупотребление вредной пищей и другие факторы создают предпосылки для появления онкологии.

У мужчин рак головки поджелудочной железы встречается чаще, чем у женщин. Пик заболеваемости приходится на 55-65 лет.

Прогноз жизни

Рак головки поджелудочной только на 1 стадии имеет благоприятный прогноз, т.к. в данном случае удается добиться полного излечивания в 99% случаев. На 2 стадии онкопроцесса при использовании комбинации методов терапии 5-летней выживаемости удается добиться только у 50% больных.

Рак поджелудочной на 3 и 4 стадии развития являются прогностически неблагоприятными, и риск летального исхода в ближайшие 6-12 месяцев крайне высок. Даже при использовании комплексной терапии возможно лишь продлить жизнь пациентов. Тем не менее около 5% больных удается добиться ремиссии.

Рак поджелудочной на 3 и 4 стадии развития являются прогностически неблагоприятными, и риск летального исхода в ближайшие 6-12 месяцев крайне высок.

Что означает c – r головки

Нередко люди, у которых имеется опухоль, видя в своей медкарте обозначение “с – r “, не знают, что это такое. Нередко так обозначается наличие в головке железы образования, которое носит злокачественный характер.

Источник: https://podzhelud.info/bolezni/opuholi/rak/vidy/golovka

ЛечимОнлайн
Добавить комментарий